דחיית הברית (1) – ילד חולה וצהבת

  • הרב דוד ברופסקי
הקדמה
בשיעורים הקודמים דנו והדגשנו את החשיבות שבביצוע ברית המילה בזמן הנכון – ביום השמיני. בנוסף, הערנו על החשיבות שבביצוע הברית בזמן המוקדם ביותר האפשרי במהלך היום השמיני עצמו, על פי העיקרון ההלכתי 'זריזין מקדימין למצוות'. כמו כן, דנו בשאלה האם מילה המתבצעת לאחר היום השמיני עשויה להיות דחופה אף יותר.
השבוע נתחיל לדון בסיבות המצדיקות את דחייתה, או אף את ביטולה המוחלט של ברית המילה. אנו נסקור את העקרונות הבסיסיים הנוגעים לדחיית הברית, ונתייחס לכמה דוגמאות נפוצות, ובמיוחד כאלו הנוגעות לסוגיות רחבות יותר הקשורות לברית מילה. כמובן, השיעור איננו מתיימר להוות מדריך מעשי בנוגע לנושאים סבוכים הקשורים בסוגיות הלכתיות ורפואיות, אולם נשתדל להביא מספר דוגמאות מייצגות, על מנת לדון בסוגיות הרלוונטיות.
 

בין השמשות – ספק יום ספק לילה

המקרה הפשוט ביותר שבגינו יש לדחות מילה הוא כאשר נולד ספק בנוגע ליום הנכון שבו יש לבצע את המילה. כפי שציינו בעבר, ציווי התורה אינו דורש שיעברו שמונה יממות על התינוק, מושג הקרוי בהלכה 'מעת לעת', אלא שמונה ימים כפי שהם נספרים על פי לוח השנה (ראו, למשל, בשו"ת הרדב"ז ד, רפב). לפיכך חשוב לקבוע באיזה יום נולד התינוק במדויק, על מנת שנוכל לדעת באיזה יום עלינו למול אותו.
ואולם – מה נחשב 'רגע הלידה' אשר ממנו יש לספור שמונה ימים עד לברית? הגמרא (נידה מב ע"ב) מלמדת כי התינוק נחשב כ'ילוד' לאחר שראשו נמצא כבר מחוץ לגוף האם. משום כך, במקרים של ספק, חשוב כי ההורים יבחינו ברגע המדויק שבו יצא ראשו של הילד לאוויר העולם, על מנת שיוכלו לקבוע בצורה נכונה את היום השמיני, שבו יש למול אותו.
אך מהו הדין במקרה בו הילד נולד בבין השמשות – כלומר, לפי ההבנה המקובלת כיום, בין שקיעת החמה לבין צאת הכוכבים? בנוגע לזמן זה ישנו ספק האם להחשיבו כחלק מהיום הקודם, או כחלק מהלילה (הבא) – 'ספק יום ספק לילה'. המשנה (שבת קלז ע"א) מורה כי יש למול ילד שנולד בזמן זה ביום השמיני ה'מאוחר' יותר, כלומר – להחשיבו כאילו נולד בלילה. עדיף, לפי המשנה, לאחר את המילה מספק, מאשר למול קודם הזמן מספק. מכיוון שהפוסקים חלוקים ביניהם לגבי קביעת הזמן המדויק של 'צאת הכוכבים', יש להיוועץ במקרים של ספק עם הרב המקומי.
 

דחיית ברית של ילד חולה.

המשנה (שבת קלז ע"א) מלמדת כי 'החולה אין מוהלין אותו עד שיבריא'.
בנוגע לדין זה של המשנה קובע שמואל: כי 'חלצתו חמה – נותנין לו כל שבעה להברותו.' כלומר – אם התינוק סובל מחום, יש להמתין שבוע נוסף לאחר שהוא נרפא, עד שיהיה ניתן שוב למול אותו.
ואולם, הגמרא מסתפקת בנוגע לפירוש הנכון בדבריו של שמואל:
איבעיא להו: מי בעינן מעת לעת? תא שמע דתני לודא יום הבראתו כיום הולדו מאי לאו מה יום הולדו לא בעינן מעת לעת אף יום הבראתו לא בעינן מעת לעת לא עדיף יום הבראתו מיום הולדו דאילו יום הולדו לא בעינן מעת לעת ואילו יום הבראתו בעינן מעת לעת.
הראשונים (הרא"ש שם, יט ט. ר"ן שם) והשולחן ערוך, פוסקים כי יש לספור שבע יחידות של עשרים וארבע שעות (מעת לעת) מהזמן בו הילד נרפא ממחלתו, ואז לבצע את המילה.
נראה כי הגמרא (יבמות עא ע"ב) מבחינה בין ילד הסובל מחולי זניח או אי נוחות, שאז יש רק לחכות עד שהילד יבריא, ובין מחלה רצינית יותר. במהלך הדיון, מנסה הגמרא למצוא מקרה שבו הילד טרם נימול בזמן שחיטת קרבן הפסח, בשל מחלה, אבל בזמן אכילת הקרבן – הילד כבר נימול. אמנם, אם אכן צריך לחכות שבעה ימים לאחר שהילד מבריא על מנת למול אותו, לא ברור כיצד מקרה כזה אפשרי. ואולם, הגמרא מעלה את המקרה הבא:
רב פפא אמר: כגון דכאיב ליה עיניה לינוקא ואיתפח ביני וביני.
הגמרא מגיעה אפוא למסקנה כי במקרה של חולי מינורי כמו כאב בעיניו של התינוק, אין לבצע את המילה כל עוד הכאב נמשך, אולם ברגע שהכאב מפסיק והילד מחלים מהמחלה ניתן למולו, מבלי לחכות שבעה ימים נוספים.
הראשונים מנסים להסביר את ההבדל בין המקרה בו הילד סובל מחום, לבין המקרה בו עיניו של התינוק כואבות. הר"ן (שבת נה ע"א מדפי הרי"ף) מבחין בין כאב המשפיע על כל גופו של התינוק, לבין כזה המשפיע רק על איברים ספציפיים. הנימוקי יוסף (יבמות כד ע"א, ד"ה הערל) מבחין בין 'כאב מועט' לבין כאב משמעותי יותר.
השולחן ערוך (שם רסב, ב) פוסק כדברי הר"ן, בעוד הרמ"א מוסיף כי אם הילד חבווה כאב משמעותי, יש לדחות את הברית בשבעה ימים.
למעשה, במקרים מעין אלו יש להיוועץ ברופא מומחה ובמוהל, על מנת לקבוע האם יש לאחר את הברית ובכמה יש לאחרה.
האחרונים דנו בשאלה, מה הדין במקרים בהם היו אמורים לחכות שבעה ימים לאחר החלמת הילד, ובכל זאת הברית בוצעה במהלך שבעה ימים אלו. שאלה זו שייכת לשאלה כללית יותר – האם כאשר אדם מקיים מצווה על אף שהוא פטור ממנה מטעם 'סכנת נפשות', הוא יוצא בזה ידי חובתו, או לא. למשל, הרב רפאל יום טוב ליפמן הלפרין (1816-1879) בספר התשובות שלו 'עונג יום טוב' (מא), דן במקרה הבא: אדם שהונחה על ידי הרופאים שלא לאכול מצה בלילה הראשון של פסח שכן הדבר עלול לגרום לו סיכון ממשי; בכל זאת, החולה התעלם מהוראות הרופאים ואכל מצה. כמה שעות לאחר מכן, הוא הבריא ממחלתו, והרופאים התירו לו לאכול מצה. האם כעת הוא חייב שוב באכילת מצה נוספת או לא? מצד אחד – האדם אכל כבר מצה, אולם מצד שני – ייתכן לומר כי בזמן האכילה הוא היה פטור מהמצווה, בגלל הסכנה שבדבר, ולכן הוא לא יכול היה לצאת ידי חובתו, ולפיכך הוא עדיין חייב באכילת מצה.
בנוגע לנידון דידן, הרב יעקב אטלינגר מורה בתשובותיו (בניין ציון פז, ראו גם בפירושו 'ערוך לנר' על יבמות עא ע"ב) כי אם הילד נימול כאשר הוא עדיין חולה, או במהלך שבעת הימים שלאחר החלמתו (במקרים שבהם יש להמתין) לא התקיימה מצוות ברית מילה כתקנה, ויש לחזור ולבצע הטפת דם ברית לאחר ההחלמה. יתרה מכך, אם הברית (הראשונה) נעשתה בשבת – הרי שהיא נחשבת כחילול שבת עבור המוהל. על אף שעמדה זו נדחתה על ידי כמה מהאחרונים, יש המחשיבים גורם זה כרלוונטי במיוחד לדיון הבא שלנו, הנוגע לתינוק החולה בצהבת. למעשה, פסיקתו של ה'בניין ציון' לא התקבלה להלכה, והטפת דם ברית איננה מבוצעת כאשר התינוק נימול בזמן מחלתו.
 

'תינוק צהוב', או 'צהבת'

אחת מהסיבות הנפוצות ביותר לדחיית ברית מילה, היא כאשר התינוק שזה עתה נולד סובל מצהבת. צהבת תינוקות, דהייה צהובה בעורו של התינוק, נגרמת על ידי כמויות גדולות מדי של בילירובין בדמו של התינוק. בילירובין הוא פיגמנט צהוב המיוצר במהלך השבירה הטבעית של תאי הדם (המוגלובין) המסתובבים בתוך הפלזמה (הנוזל התוך-תאי). במהלך ההיריון התינוק משליך את הבילירובין העודף שלו דרך שליית האם. לאחר הלידה, לעומת זאת, הכבד של התינוק חייב להתחיל לפעול בכוחות עצמו, ולהמיר את הבילירובין לנוזל שיכול להיות מופרש דרך השתן. במהלך הימים הראשונים שלאחר הלידה, עד שהכבד מתחיל לתפקד בצורה תקינה, התינוק צובר כמות חריגה של בילירובין. מצב זה גורם ל'היפרבילירובינמיה', שגורמת, לעיתים קרובות מאוד, לצהבת. תינוק הסובל מצהבת אכן ייראה פעמים רבות צהבהב.
כיום, עד כשישים אחוזים מהתינוקות הנולדים סובלים מצהבת בשבוע הראשון של חייהם. מעטים מהם סובלים גם ממחלה נוספת מלבד זאת. צהבת מולדת היא, על פי רוב, פיזיולוגית ולא פתולוגית (כלומר – איננה מהווה אינדיקציה לבעיה חמורה יותר), והילד נחשב כבריא. על כל פנים, רמות גבוהות יותר של בילירובין עלולות להיגרם כתוצאה מגורמים אחרים, כמו בעיות אנזימטיות בכבד, או תצורות שונות של תאי הדם של התינוק. לעיתים, רופאים עשויים להמליץ על פוטותרפיה, ובמקרים קיצונים יותר אף על עירוי והזרקה תוך-ורידית של נוגדנים.
חומרתה של הצהבת המולדת היא פעמים רבות פונקציה של רמת הבילרובין בדם, הנמדדת על ידי 10 מיליגרמים בילירובין לכל 100 דציליטרים של דם. הנסיוב של הבילירובין בדרך כלל מגיע לשיא של כ 5-6 (מיליגרמים ל-100 דציליטר) ביום השלישי או הרביעי שלאחר הלידה, ולאחר מכן רמת הבילירובין יורדת. לעיתים, היא עשויה להגיע אף ל-12 מ"ג לדציליטר ואף למעלה מכך.
מתוך פרספקטיבה רפואית טהורה, הרופאים מסכימים כי אין סיבה לחשוש שהמילה מעמידה בסיכון את הילד הסובל מצהבת. אף על פי כן, נראה כי הגמרא מתייחס במפורש לילד החולה בצהבת. הגמרא (שבת קלד.) קובעת בנוגע לתינוק 'צהוב':
ואמר אביי אמרה לי אם האי ינוקא דסומק דאכתי לא איבלע ביה דמא ליתרחו ליה עד דאיבלע ביה דמא ולימהלוה דירוק ואכתי לא נפל ביה דמיה ליתרחו עד דנפל ביה דמיה ולימהלוה.
המקרה השני, העוסק בתינוק 'ירוק' מתייחס, כמעט בוודאות, לצורה של צהבת שאיננה מסוכנת (המקרה הראשון, התינוק ה'אדום', מתייחס כנראה להמופיליה, שבה נדון בשיעור הבא).
הגמרא ממשיכה ומספרת בשמו של רבי נתן:
שוב פעם אחת הלכתי למדינת קפוטקיא ובאת אשה אחת לפני שמלה בנה ראשון ומת שני ומת שלישי הביאתו לפני ראיתיו שהוא ירוק הצצתי בו ולא ראיתי בו דם ברית אמרתי לה המתיני לו עד שיפול בו דמו והמתינה לו ומלה אותו וחיה והיו קורין שמו נתן הבבלי על שמי.       
הגמרא אם כן בבירור מתייחסת לצהבת כאל סכנה, והיא מצדיקה את דחייתה של ברית המילה.
לאור הסוגיה שצוטטה לעיל, המחייבת תקופת המתנה בת שבעה ימים לאחר שהילד נרפא, הפוסקים נחלקים האם מצב זה מצדיק גם הוא דחייה של ברית המילה בשבוע שלם, או שמא כל שנדרש לעשות הוא לחכות עד שהילד כבר איננו צהוב יותר. רוב הפוסקים (רמב"ם הלכות מילה א, יז; רשב"א על יבמות ע ע"א ד"ה הערל; ראו גם בחכמת אדם קנט, ד ובערוך השולחן יורה דעה רסג, ב) מורים כי כל עוד מצבו של הילד משתפר, הברית יכולה להתבצע. כמה מן האחרונים (טוב טעם ודעת, יו"ד א, רכ; יד קטנה, הלכות מילה ח, יח) אינם מסכימים לדעה זו וסוברים כי יש לדחות את הברית בשבעה ימים. כפי שאנו עתידים לראות, המנהג הוא לבצע את הברית ברגע שהתינוק מוכן לכך ולא לחכות שבעה ימים, אלא אם כן התינוק סובל מצהבת חמורה.
לאור הסתירה-לכאורה שיש בין דברי התלמוד לבין הייעוץ שמעניקה הרפואה המודרנית, הפוסקים נחלקו האם ומתי יש למול ילד הסובל מצהבת מולדת.
מצד אחד, הרב דוקטור משה ד' טנדלר ('צהבת ילודים ומילה בזמנה', בית יצחק כז (1995): קיב) כותב :
מכל הנ"ל עולה ברור כי אין כמות של בילירובין בדם פחות מ200מ למאה סמ"ק, ביום השמיני ללידת התינוק בן תשעה בריא, כאשר כמות זו מתחילה לרדת, כל ריעותא של מחלה או חריגה בריאותית אצל התינוק, ואין הוא שונה בכי הוא זה מכל התינוקות הבריאים... לכן אם רופא הילדים מומחה מאשר שאין שום חשש מחלה אצל התינוק יש למולו בזמנו כדתו.
על אף שרוב המוהלים אינם עורכים ברית כאשר ישנה רמה כזו של בילירובין, הרב שלמה זלמן אוירבך (מובא בנשמת אברהם, כרך ה', עמוד 263) טוען כי רק במקרים של צהבת פתולוגית קיימת חובה לדחות את הברית. כל עוד הרופא קובע כי הרך הנולד הינו בריא לחלוטין, הילד יכול לעבור מילה. הוא עומד על כך שדברי הגמרא נאמרו רק בנוגע למקרים של צהבת חמורה. כמו כן, הגרש"ז תועד כמי שאישר למול ילד שרמת הבילירובין שלו עמדה על 19 ביום השלישי ללידה, ועל 13 ביום החמישי.
מצד שני, הרב יצחק וייס (ג, קמה) פוסק כי במקרה כזה יש להתעלם מעצת הרופאים, ולא למול ילד הסובל מצהבת, אפילו אם מדובר בצהבת קלה. הרב דוד בלייך ('בעיות הלכתיות עכשוויות') נראה כמי שחולק על פסיקה זו, והוא מצטט שורה של אחרונים, כולל ר' שלמה קלוגער (תשובות טוב טעם ודעת, יו"ד רכב), ר' יהודה לייב צירלסון (ארזי הלבנון סב), הרב יונתן שטייף (תשובות מהר"י שטייף, סב) והרב משה שטרנבוך (מועדים וזמנים ג, רה) המזהירים בחריפות מלהקשיב לעצת הרופאים במקרה של סימני צהבת. נראה כי בעמדה דומה מחזיק הרב יוסף שלום אלישיב. (נשמת אברהם, כרך ה', רסג).
הרב בלייך מעיר כי התאחדות הרבנים של ארצות הברית ושל קנדה – קבוצת רבנים המאחדת מגוון קהילות חרדיות (הונגריות), פרסמו הצהרה בשנת 1977 (כה בניסן תשל"ז) המזהירה מוהלים שלא להישמע לרופאים המייעצים לבצע את ברית המילה כאשר התינוק סובל מצהבת, ואפילו במקרה של צהבת קלה. בנוסף, הם הורו כי אם הילד נראה צהוב, או שרמת הבילירובין היא מעל 5, הברית צריכה להידחות; אם רמת הבילירובין גבוהה מ-10, הברית צריכה להידחות בשבעה ימים, החל מהיום שבו ירדה רמת הבילירובין מתחת ל-5.
בעוד הצבעה על 'מנהג רווח' במקרה זה היא כמעט בלתי אפשרית, פוסקים רבים מתירים לילד הסובל מצהבת קלה למול, בהתבסס על רמתה של הצהבת, אישורם של הרופאים והתרשמותו של המוהל. למשל, על אף שהרב אליעזר וולדנברג (ציץ אליעזר יג, פא; שם, פג) מסכים באופן עקרוני עם הדעות שאינן מתחשבות בעמדה הרפואית בנוגע לחומרתה של הצהבת, ובכך הוא אוסר לבצע מילה בתינוק חולה צהבת, הוא בכל זאת מתיר למול ברגע שסימני הצהבת מתחילים להיעלם, אם מספר הבילירובין מתחיל גם הוא לרדת. הרב יוסף ויזנברג, בספרו 'אוצר הברית' (כרך ג', עמודים 157-158) מאשר כי הקונצנזוס של הפוסקים בישראל הוא לדחות את הברית אם רמת הבילירובין היא לפחות 12 והוא נמצא במגמת עלייה. ואולם, אם רמת הבילירובין יורדת, אפילו אם היא עומדת על 12 ביום השמיני, ומצבו הבריאותי של הילד נראה כמשתפר, הברית יכולה להתבצע.
העמדות שהובאו לעיל רק ממחישות את הטווח הרחב של הדעות ההלכתיות בסוגיה זו. ההחלטה בנוגע לשאלה האם ומתי לבצע את הברית בכל מקרה ומקרה צריך להיעשות לאחר היוועצות ברופא ובמוהל.
בשיעור הבא, נדון במקרים אחרים שבהם יש לדחות את ברית המילה.
**********************************************************
כל הזכויות שמורות לישיבת הר עציון ולרב דוד ברופסקי
תרגום: אסף בראון, תש"פ
עורך: יחיאל מרצבך, תש"פ
*******************************************************
בית המדרש הוירטואלי
מיסודו של
The Israel Koschitzky Virtual Beit Midrash
האתר בעברית:                         http://www.etzion.org.il
האתר באנגלית:                     http://www.vbm-torah.org
 
משרדי בית המדרש הוירטואלי: 02-9937300 שלוחה 5