השימוש בהרדמה במהלך המילה

  • הרב דוד ברופסקי

הקדמה

על אף שמאפייניה הבסיסיים של המילה לא השתנו מאז ימי התלמוד, במאות האחרונות הומצאו כמה דרכים וחידושים שנועדו לעזור למוהל להגן על שלומו של הילד. בשיעורים הקודמים דנו בשימוש במגן ובסוגים שונים של תופסנים, ראינו את הסכנות העלולות להיגרם כתוצאה ממציצה בפה, ואת ההצעה להחליפה בשימוש בצינור. בשבוע זה נעסוק בשימוש בהרדמה, כללית ומקומית, בשעת ביצוע הליך המילה.

ההלכה מאז ומעולם הייתה מודאגת מפגעיו של הכאב וניסתה למנוע אותם או לכל הפחות למזערם, בייחוד כשמדובר בכאבו של תינוק. למעשה, הגמרא (כתובות ח ע"א) מורה כי אין מברכים את ברכת 'שהשמחה במעונו' במהלך הברית משום הצער שיש לתינוק. בדומה לכך, כמה מן הראשונים פסקו כי יש להשמיט אף את ברכת 'שהחיינו' בברית המילה, מסיבות דומות. רוב הקהילות האשכנזיות בחוץ לארץ, נוהגות לפי פסק זה. הוי אומר – ההלכה רואה בהפחתת הכאב אחד ממרכיביה החיוניים, והיא מנסה לצמצם אותו עד כמה שאפשר, במיוחד כאשר מדובר בתינוקות רכים.
באופן כללי, השימוש בסמי הרדמה במהלך ברית המילה נידון בשני הקשרים שונים: מילת אנשים בוגרים או מבוגרים (בין אם כאלו שנולדו יהודים, או כאלו המצויים בהליך גיור) מצד אחד, ומילת תינוקות רכים, מצד שני. השימוש בהרדמה כללית עבור מבוגרים הצריכים לעבור ברית מילה, הועלה לראשונה במהלך המאה ה-19. אנו נתחיל בעיון בדיון זה, ולאחר מכן נתמצת ונסכם את עמדות הפוסקים אשר דנו בנושא זה במהלך המאות ה-20 וה-21.
 

ברית מילה תחת הרדמה מלאה: המאה ה-19

הדיון הראשון בשאלה זו הופיע בכתב העת הרבני ההונגרי תל תלפיות (ד, תרנו). הרב צבי טראמער שאל האם כלורופורם – תרכובת אורגנית המשמשת להרדמה מלאה, יכול לשמש במהלך ברית מילה של גר בוגר, או אדם יהודי בוגר. מספר רבנים לקחו חלק בדיון מתמשך זה, ובמהלכו הועלו על שולחנם מספר סוגיות.

 
הרב טראמער שואל קודם כל האם יש להחשיב אדם המצוי תחת הרדמה מלאה כ'שוטה', שעל פי הדין פטור לחלוטין מכל המצוות שבתורה, ואף לא יכול להחיל חלויות. הרב טראמער טוען, על כל פנים, כי מצוות המילה איננה נוגעת לאדם הנימול, אלא היא חלה על בית הדין, ומשום כך שאלה זו איננה רלוונטית. ואולם, בעוד שברור לכל כי לא חלה על המתגייר חובה להתגייר, הרי שבנוגע לאדם יהודי בוגר לא ברור האם האחריות לברית המילה שלו חלה עליו, כפי שמשתמע מהגמרא (קידושין ל ע"א), או שמא בית הדין הוא הנושא באחריות זו. הרב עמרם פישר חולק על ניתוחו של הרב טראמער, ועומד על כך שבשני המקרים, המתגייר והיהודי הבוגר הם האחראיים על מילתם. מכל מקום, מכיוון שהם ממנים מראש שליח לביצוע המילה, אין להחשיבם כשוטים, ולכן המילה כשרה.
בנוסף, יש שתהו האם השימוש בסם הרדמה תואם את רוח הציווי על ברית המילה.
לבסוף, כמה מהשותפים לדיון הציעו כי הכאב עשוי להיות מרכיב חשוב ואף קריטי בהגדרת ברית המילה. למשל, הרב פנחס לוי הורביץ (בעל ספר ה'הפלאה') מציע כי הכאב שבברית המילה נועד להרתיע גירות הבאה מתוך מניעים שאינם כנים. הרב מרדכי לייב וינקלר מבסס רעיון זה על דברי המדרש, המספר כי אברהם אבינו הודה לכך שמילה עשויה להרתיע מתגיירים פוטנציאלים. על אף שמדרשים אלו מתייחסים באופן ספציפי לגרים, בדיונים מאוחרים יותר העוסקים בהרדמה, נטען כי אף תינוקות יהודים צריכים לחוות כאב מסוים כחלק מהליך המילה.
באופן מעניין, כפי שמעירים הרבנים רייכמן ווואזנר, דיון הלכתי זה כמעט ואינו מוזכר בספרות מאוחרת יותר העוסקת בנושא.
 

ברית מילה תחת הרדמה: המאות העשרים והעשרים ואחת.

אנו יכולים לאפיין שלוש גישות שונות בנוגע לשימוש בהרדמה במהלך ביצוע ברית מילה, בקרב הפוסקים במאה העשרים. כרגע נתמקד במילתם של יהודים בוגרים וילדים, ובהמשך נתייחס לשיקולים הייחודים בנוגע למילתם של גרים.

את הגישה הראשונה מייצג ר' מאיר אריק (1855-1926), אחד מהפוסקים הבכירים בגליציה, ורבה הראשי של טרנוב. הרב אריק נשאל בנוגע להרדמה מקומית עבור בחור צעיר שביקש להתגייר. בספרו 'אמרי יושר' (ב, קמ) מעלה ר' מאיר אריק שתי בעיות שעשויות להתעורר בנוגע להרדמה במהלך המילה. ראשית, הוא מעיר כי נראה שהיכולת להרדים הייתה שמישה וזמינה כבר בתקופת חז"ל (כפי שנראה מהגמרות בבבא קמא פה ע"ב, וראו גם בבבא מציעא פג ע"ב), ובכל זאת בחרו חז"ל שלא להמליץ על הרדמה במהלך הברית. שנית, הוא מציע כי הכאב עשוי להיות חלק אינטגרלי מברית המילה, כפי שבא לידי ביטוי במדרש (בראשית רבה מז, ט): "נמול אברהם, א"ר אבא בר כהנא הרגיש ונצטער כדי שיכפול לו הקדוש ברוך הוא שכרו."
לפיכך הוא אוסר על השימוש בהרדמה כללית או מקומית במהלך המילה.
בנוגע לטיעונו הראשון של ר' מאיר אריק – היו כאלו שערערו על הנחתו שהעובדה כי נעשה שימוש רפואי בהרדמה בתקופת חז"ל וחוסר האזכור של ההרדמה בהקשר של מילה מעידים על כך שחז"ל התנגדו להרדמה (אבני זיכרון ג, ג). אחרים מציעים כי אפילו אם יש להימנע מהרדמת הילד, מפני שזוהי המצווה הראשונה שהוא מקיים, הרי שאין סיבה למנוע אותה גם מבוגרים, שאיסור ההרדמה עלול להניא אותם מביצוע המצווה כלל (ראו בארץ הצבי, נו).
בנוגע לטיעונו השני של הרב אריק, על פיו תחושת הכאב מהווה חלק אינטגרלי מהליך המילה, מוסיף העוללות אפרים (מובא בתוך הערותיו של הרב אליעזר גוטמאכר על שבת ק"ל) כי אדם צריך לחשוב על צרותיו שלו כאשר הוא את זעקותיו של התינוק הבוכה במהלך הברית. הרב אליעזר ויינברג (ציץ אליעזר, כ, עג) מסביר כי "מראים כהוכחה חותכת עד כמה שחשיבות גדולה היא בכי הנימול מיסורי המילה עד שהיא עולה השמימה בלי מונע מכל קליפה וכחה אתה להועיל גם לאחרים העומדים על ידו שתתקבל גם תפלתם להושיעם מצרותיהם. ומקורם בטח מכתבי הקבלה ותורת הרז.
בהתבסס על מקורות אלו, מסכימים כמה מן האחרונים עם דבריו של רבי מאיר אריק, וקובעים כי למעט מקרים בהם יש חשש מכאב חריג, כמו במקרים של מילת אדם מבוגר, אין להשתמש בהרדמה מכל סוג שהוא. (ראו בציץ אליעזר כ, עג; שבט הלוי ה, קמו).
הרב יעקב יחיאל ויינברג (שרידי אש ג, צו) ואחרים דוחים רעיון זה. יתירה מכך, הד"ר אברהם סופר, בספרו 'נשמת אברהם' (כרך ב, עמודים 309-310) כותב כי הרב יעקב הילל, מומחה ידוע לקבלה וראש ישיבת המקובלים אהבת שלום, טוען בתוקף כי אין שום מקור קבלי התומך ברעיון זה. מעבר לכך, הרב הלל מעיר כי על אף שהזוהר אומר כי כאבן של נשים בשעת הלידה מכפר (במובן כלשהו) על חטאה של חוה, הרי שמנהג רווח הוא לנסות למזער את כאבן של הנשים במהלך הלידה עד כמה שאפשר.
נציגה הבולט של הגישה השנייה הוא הרב יעקב יחיאל ויינברג. בספר השאלות והתשובות שלו, ה'שרידי אש', דוחה הרב ויינברג את מהלכו של ה'אמרי יושר', ומורה כי אין שום התנגדות עקרונית להפחתת הכאב במהלך הברית. הרב ויינברג מתיר גם לערוך הרדמה לילדים, על אף שהוא רואה בכך חריגה מהמנהג המקובל, והוא כותב כי אם הילד יורדם עלולה הברית להיראות דומה יותר לחבלה, מאשר לכניסה חגיגית לתוך בריתו של אברהם אבינו.
ואולם, הרב ויינברג מציג שיקול אחר שבגינו יש לדעתו לאסור הרדמה במילת אדם מבוגר. הרב ויינברג טוען כי מכיוון שלכתחילה על האדם לכוון בשעה שהוא מקיים מצוה ('מצוות צריכות כוונה') במיוחד כאשר מדובר במצווה מן התורה (ראו במגן אברהם ס, ג), אדם המצוי תחת הרדמה נמצא ללא מודעות ואיננו יכול לכוון כראוי ולכן אין להשתמש לכתחילה בהרדמה.
השאלה האם ברית מילה היא מצווה הדורשת כוונה נידונה לעומק על ידי מספר אחרונים. כמה מהם מציעים כי סוגיה זו עשויה להיות תלויה בשאלה שכבר דנו בה במסגרת זו בעבר, האם מילה היא מצווה במעשה או בתוצאה. אם מוקד מצוות המילה הוא התוצאה, שהילד יהיה מהול, הרי שלכאורה אין צורך בכוונה, שכן התוצאה הושגה על כל פנים (זכר יצחק ה. ראו גם במנחת אשר על ספר דברים, עמוד 325). באחד השיעורים הקודמים ראינו כי הרב חיים אליעזר, הידוע כמהר"ח אור זרוע, כותב בספרו (סימן י"א) כי מצוות הברית נועדה על מנת לוודא שהילד איננו ערל. הוא מביא ראייה לדבריו מהגמרא במנחות מג ע"ב.
המהר"ח אור זרוע מוכיח מפסקה זו כי קיום מצוות ברית המילה נעשה אך ורק על ידי מציאות 'היות מהול', ולא באמצעות מעשה המילה. אנו דנו בנושאים אלו בשיעורים הקודמים. מעניין על כל פנים לציין, כי השרידי אש עצמו מביא מדברי ה'בית הלוי', שקיימים שני אספקטים של המצווה – המעשה והתוצאה. הרב עובדיה יוסף (יביע אומר, יו"ד ה, כב) מוסיף כי הכוונה בשעת מינוי השליח לביצוע המילה היא מספיקה.
בנוסף, יש המקשרים סוגיה זו לשאלה גדולה יותר – האם מי שמבצע את ברית המילה עבור אדם יהודי בוגר אכן משמש כשליחו. המהרש"ם (ו, פה) טוען כי בדיוק כמו ששליחות איננה פוקעת בזמן שאדם ישן (ראו גיטין ע ע"ב), כך גם כוונתו של הנימול לפני ביצוע ההרדמה היא בוודאי מספיקה.
גישה שלישית מיוצגת על ידי המהרש"ם (שם), הרב עובדיה יוסף (שם) ופוסקים נוספים. רבנים אלו מתירים לחלוטין הרדמה מלאה או חלקית במהלך ביצוע ברית המילה. כפי שהראינו לעיל, הם דוחים את הרעיון לפיו טקס המילה חייב לכלול כאב, ובמקביל, הם אינם מודאגים בנוגע לשיקול ה'כוונה' במצווה, שפי שנוקטת הגישה השנייה.
כמה אחרונים (ראו בשבט הלוי ה, קמז) מעירים כי הרדמה כללית כוללת בתוכה גם סיכון, אף אם מינימלי. בשל כך, יש להימנע מהרדמה כזו, אלא אם כן מדובר בהליך רפואי מורכב, או שהנימול המדובר הוא זקן או חולה.
 

השימוש בהרדמה כללית עבור מילת גר

חלקים נרחבים בספרות ההלכתית הדנים במילה תחת הרדמה, דנים במקרים של מילת גרים בוגרים. כמה מהפוסקים מעירים כי השיקולים ההלכתיים הנוגעים לגר בוגר, עשויים להיות שונים מהשיקולים בנוגע למילת בוגר שהוא יהודי מלידה.

למשל, הרב יעקב יחיאל ויינברג ב'שרידי אש' (שם), מדגיש כי יש לאסור מילה בהרדמה עבור אדם בהליך גיור. הוא טוען כי מכיוון שאדם זה חפץ להיכנס לתוך הברית ול'קדושת ישראל' באמצעות אקט המילה, לא ייתכן שהוא יוכל לעשות זאת בעודו במצב של חוסר מודעות. הרב ויינברג מצטט בהקשר זה את החתם סופר (יו"ד ש) המוכיח כי מילתו של גר, שלא כמו מילתו של יהודי, מצריכה כוונה ספציפית (מחשבת 'לשמה').
השאלה האם אמנם גר חייב להיות במצב מודע במהלך המילה, עשויה להיות תלויה בשאלה האם ברית מילה היא חלק אינטגרלי מהליך הגיור. אם היא אכן כזו, הרי שהגר חייב להיות מודע בשעה שהוא נכנס לברית ולמעשה משנה את מעמדו. ואולם אם המילה היא רק מצווה נוספת המוטלת על הגר אבל איננה חלק מתהליך הגיור, הרי שייתכן כי אין בעיה שהגר יורדם ולא יהיה במצב מודע במהלך הברית.
הרב משה שטרנבוך (תשובות והנהגות ג, שח) מציע כי ויכוח זה עשוי להיות תלוי במחלוקת נוספת – האם ברית מילה של גר חייבת להיעשות בנוכחות בית דין. אם הברית אכן חייבת להיעשות בנוכחותו של בית דין הרי שהדבר עשוי להעיד כי הברית היא חלק מ'עיקר גירות', וכתוצאה מכך ייתכן כי יש לחייב בכוונה מתאימה ולאסור הרדמה. אם, מצד שני, המילה היא רק הכשר לגירות, ואיננה מצריכה את נוכחות בית הדין, נראה כי אין צורך במחשבת 'לשמה' ולפיכך ההרדמה עשויה להיות מותרת.
הרב סולובייצ'יק (קול דודי דופק, עמ' 98 הערה 21) מטעים את הדברים בצורה מעט שונה. הוא מעיר כי הראשונים נחלקו בנוגע לשאלה מה מייצגות המילה והערלה בהליך הגיור. בעוד שלראשונים מסוימים הערלה מעכבת את הגיור, אחרים סוברים כי עצם מעשה המילה הוא אחד משני הצעדים העיקריים בהליך הגיור. הרב ממשיך ומציע לתלות לפיכך את המחלוקת בנוגע לכוונה במהלך הברית במחלוקת הראשונים בנוגע לאדם שטבל בטרם מל. בעוד הרמב"ן (יבמות מז ע"ב, ד"ה נתרפא) פוסק כי הגירות כשירה, הרא"ה (המובא בנימוקי יוסף, יבמות טז ע"א) פוסל את הגירות. הנימוקי יוסף (שם) מסביר כי על פי הרא"ה, מי שטבל לפני שנימול דומה ל'טובל ושרץ בידו'. הרמב"ן, לעומתו, מבין כי המילה והטבילה הן שני שלבים נפרדים בהליך הגיור, והסדר שלהן איננו משנה (או לכל הפחות – אינו לעיכובא).
רוב הפוסקים מסכימים לדעת הרא"ה, הרואה את המילה כחלק מהותי מתהליך הגיור, ולכן היא איננה יכולה להתבצע לאחר הטבילה. יתרה מכך, בנוגע לשאלה האם המילה צריכה להיעשות בפני בית דין, השולחן ערוך מביא את שתי הדעות.
הרב שטרנבוך מסכם כי מכיוון שהמילה לכתחילה צריכה להיעשות בנוכחותו של בית הדין, הרי שיש להסיק מכאן כי המילה היא אכן חלק מהותי בגירות ולפיכך יש לעשותה באופן מודע וללא הרדמה כללית. ואולם, פי השקפה זו, כשם שמילה כשירה בדיעבד במקרה בו היא לא נעשתה לפני בית דין, כך גם יש להכשיר בדיעבד מילה שנעשתה תחת הרדמה כללית. הרב שטרנבוך מסיק אפוא שבניגוד לגר בוגר, במקרה של ילד, שממילא נחשב כמי שאין בו דעת, ניתן לבצע את המילה תחת הרדמה כללית.
 

הרדמה מקומית

תינוקות שעוברים מילה חווים, ללא ספק, כאב במהלכה. ניתן להיווכח בכך מבכיים של התינוקות, כמו גם ממדדים פיזיולוגיים, כגון לחץ הדם ומהירות הדופק שלהם. כיום קיימות שלוש שיטות בנוגע לסמי הרדמה מקומית שנעשה בהם שימוש במהלך מילת תינוקות: חסימה (באמצעות הזרקה) של עצבי הפין הדורסליים ('גביים'); חסימה (באמצעות הזרקה) תת-עורית של אזור הטבעת; והרדמה מקומית באמצעות משחה (בשם 'אמלה').

בנוגע להזרקת חומרי הרדמה המגיעים לחלקו האחורי של האיבר (האפשרות הראשונה) או לחלקו הקדמי (הטבעת, האפשרות השנייה), כמה מחקרים מראים כי האפשרות השנייה, החוסמת את העצבים לכיוון הטבעת, היא האפשרות הכי פחות מסוכנת. על כל פנים, הזרקת החומר המרדים עצמה גורמת לכאב ניכר, ובמקביל היא אף כרוכה בסיכון (קטן אמנם) של התפרצות קריש מחומר ההרדמה לתוך זרימת הדם. עדי ראייה רבים מעידים כי עוצמת הכאב המורגש במהלך ההזרקה עשויה להיות גדולה מהכאב הנחווה במהלך ברית המילה עצמה. בנוסף, רק רופאים יכולים להזריק את חומר ההרדמה, ולא מוהלים.
השפעתו של משחת ה'אמלה' היא גדולה וניכרת, והיא אורכת מספר שעות. בנוסף, המשחה איננה נספגת בתוך הדם. על מנת להגיע לאפקטיביות מרבית, המשחה צריכה להימרח כשעה לפני ביצוע המילה. בנוסף, השטח עליו נמרחת המשחה צריך להיות נקי לחלוטין. כמה מהמוהלים מדווחים כי השימוש בהרדמה מקומית גורמת להתרחבות של כלי הדם, ולעיתים אף גורמת תופעה זו לדימום נוסף.
בנוסף לשיטות ההרדמה שצוינו לעיל, כמה מן המוהלים ממליצים להורי התינוק לספק תלינול כשעה לפני הברית, על מנת לצמצם את אי הנוחות הנגרמת לתינוק בשל המילה. כמו כן, נהוג לתת לתינוק מנה מרוכזת של מי סוכר במהלך הברית, משכך כאבים ידוע, המסופק באופן נפוץ בחדרי מיון ברחבי אמריקה על מנת להקל כאבם של תינוקות רבים.
בשנים האחרונות, בריתות הנערכות בבתי חולים, מבוצעות לעיתים קרובות תוך שימוש בהזרקת חוסם עצבי ותופסן או 'פלסטיבל'. למרות שבעזרת אמצעים אלו התינוק נותר נינוח במהלך הברית, הרי שהזרקת ההרדמה מלווה בכאב רב. כמו כן, ראוי לציין כי מילה המבוצעת באופן מסורתי היא מהירה בהרבה מהמילה ה'רפואית' (היא לוקחת רק כ15-20 דקות). משום כך נראה כי מילה זו היא בסך הכל כואבת פחות מהמילה הרפואית.
מבחינה הלכתית, כפי שראינו לעיל, הועלו שתי התנגדויות מרכזיות כנגד הרדמה מקומית או מלאה: זיהויו של הכאב כחלק ממצוות המילה, והדאגה לבריאותו ובטיחותו של הילד. הרב אליעזר ולדנברג (ציץ אליעזר כ, עג) והרב ווזנר (שבט הלוי ה, קמז) דנים באופן כללי בשימוש בהרדמה מקומית לאור סברותיו ומהלכו של האמרי יושר. ד"ר אברהם סופר, בספרו 'נשמת אברהם' (ה, פג-פד) לא רק מפריך את הצורך בתחושת כאב במהלך הברית (ראו לעיל), אלא גם מביא מדבריהם של הרב שלמה זלמן אורבך והרב יוסף שלום אלישיב אמרה מפורשת כי לו הוכחה ההרדמה המקומית להיות בטוחה, הרי שהיה צריך להתיר, ואף לחייב, להשתמש בה במהלך הברית על מנת למזער עד כמה שניתן את כאבו של הילד.
 
יש המציעים כי מכיוון שהשימוש במשחת אמלה לפני המילה איננו מונע לחלוטין את הכאב, והסיכון הכרוך בצידה הוא מזערי, מותר ואף כנראה רצוי להשתמש בה (רייכמן ורוזנר, עמוד 18). הרב בלייך (עמ' 60) לעומתם, נראה כמצדד בביצוע המסורתי של ברית המילה, ללא הרדמה, על אף שהוא מודה כי השיקולים ההלכתיים כנגד ההרדמה אינם משכנעים ביותר.
חשוב לציין כי עבור ההורים המודאגים במיוחד בנוגע לכאבו של הילד, השימוש במשחת אמלה עשוי להיות יעיל במיוחד לא רק במטרה לשכך את כאבו של התינוק, אלא גם בשביל להרגיע את רוחם של ההורים החרדים.
 

סיכום

למעשה, קיימים מנהגים שונים בנוגע למילת תינוקות. בפני המוהל קיימות שלוש שיטות להקלת כאבו של התינוק: משחת אמלה, תילנול, ומי סוכר מרוכזים. רוב המוהלים משתמשים באחת מהשיטות, בשתיים מהן, או בשלושתן יחדיו.

מילת בוגרים מבוצעות בדרך כלל על ידי הזרקה של חומר הרדמה מקומי. במקרים מסוימים, הברית מבוצעת תחת הרדמה מלאה. בנוגע לילדים שטרם הגיעו לגיל בגרות אבל גם אינם תינוקות כבר, קיים החשש שהם יפחדו ולא יישארו יציבים וסטטיים במהלך הברית. מכיוון שממילא ילדים חשובים כמי ש'אין להם דעת', מעדיפים הפוסקים במקרה הזה להיעזר בהרדמה מלאה.
**********************************************************
כל הזכויות שמורות לישיבת הר עציון ולרב דוד ברופסקי
תרגום: אסף בראון, תש"פ
עורך: יחיאל מרצבך, תש"פ
*******************************************************
בית המדרש הוירטואלי
מיסודו של
The Israel Koschitzky Virtual Beit Midrash
האתר בעברית:                         http://www.etzion.org.il
האתר באנגלית:                     http://www.vbm-torah.org
 
משרדי בית המדרש הוירטואלי: 02-9937300 שלוחה 5