פה. - קביעת רגע המוות

  • הרב אביעד ברטוב

קביעת רגע המוות / אביעד ברטוב

פתיחה

השתלת אברים היא מציאות רווחת בבתי חולים בארץ ובעולם. כידוע, השאלה ההלכתית בעניין זה הינה סוגיה טעונה, ולאחרונה היא עלתה שוב לכותרות עם העברתו של החוק להשתלת איברים[1].

השאלה ההלכתית עלתה מיד עם התקדמות השיטה להשתלת איברים בתחילת שנות התשעים של המאה העשרים. גדולי הדור דאז (הרב פיינשטיין והרב אויעארבך זצ"ל, הרב אלישיב והרב עובדיה יבד"ל) נשאלו האם מותר להוציא אברים מחולה אשר איבד את נשימתו העצמית ומחובר עתה למכונת הנשמה, על מנת שהם יושתלו בחולה הזקוק להשתלה?

מתי נגדיר חולה כחולה שאיבד את נשימתו העצמית? בקרב קהילת הרופאים (וכן הוא החוק במדינות רבות בעולם) האינדיקציה לכך הינה מותו של גזע המח. כך שבמונחים רפואיים השאלה שהופנתה לגדולי הדור היא: האם יש לראות במותו של גזע המוח את רגע המוות?

בשנת תשנ"ד יצאה הרבנות הראשית בהחלטה כי איבוד הנשימה העצמותית הוא רגע המוות[2]. יצוין שהגר"ש אלישיב התנגד לפסיקה זו, וגם הגרש"ז אוירבך זצ"ל הסתייג באופן חלקי מהחלטה.

איבוד הנשימה

הגמרא ביומא דנה בשאלה מהי האינדיקציה לכך שאנשים השוכבים בין נפילות של בניין שקרס עודם בחיים, כך שמצווה להמשיך לחלל עליהם שבת ויום כיפור בכדי לחלצם:

"תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו, ויש אומרים: עד לבו. בדק ומצא עליונים מתים - לא יאמר: כבר מתו התחתונים. מעשה היה, ומצאו עליונים מתים ותחתונים חיים.

נימא הני תנאי כי הני תנאי, דתניא: מהיכן הולד נוצר - מראשו, שנאמר 'ממעי אמי אתה גוזי' (תהלים ע"א) ואומר 'גזי נזרך והשליכי' (ירמיהו ז').

אבא שאול אומר: מטיבורו, ומשלח שרשיו אילך ואילך. אפילו תימא אבא שאול, עד כאן לא קא אמר אבא שאול התם - אלא לענין יצירה, דכל מידי ממציעתיה מיתצר. אבל לענין פקוח נפש - אפילו אבא שאול מודי דעקר חיותא באפיה הוא, דכתיב 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו' (בראשית ז').

אמר רב פפא: מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה, כיון דבדק ליה עד חוטמו - שוב אינו צריך, דכתיב כל אשר נשמת רוח חיים באפיו" (יומא פה.).

התנאים נחלקו מה מעיד על חיותו של האדם: פעילות הלב או נשימתו, ונראה כי מסקנת הגמרא הינה כי הפסקת הנשימה היא האינדיקציה למוות. רב פפא מוסיף כי לכולי עלמא עדיף לבדוק את הנשימה, וכל המחלוקת הינה רק במקרה שלא ניתן להגיע לפה בקלות.

ואולם, רש"י על אתר מסביר את דברי רב פפא, ואת הגמרא כולה, באופן שונה לחלוטין:

"אמר רב פפא מחלוקת מלמטה למעלה - מחלוקת דהנך תנאי, דמר אמר: עד לבו, ומר אמר: עד חוטמו, מלמטה למעלה שמוצאו דרך מרגלותיו תחלה, ובודק והולך כלפי ראשו, דמר אמר: בלבו יש להבחין, אם יש בו חיות, שנשמתו דופקת שם, ומר אמר: עד חוטמו דזימנין דאין חיות ניכר בלבו, וניכר בחוטמו" (שם, ד"ה אמר רב פפא).

את דברי רש"י ניתן להבין בשתי פנים:

א. הלב הוא מקור החיות של האדם, ולפיכך רק הנשימה היא האינדיקציה לתפקודו.

ב. הנשימה היא מקור החיות של האדם אולם רש"י סבר הלב הוא מקור הנשימה ובלשונו 'שנשמתו דופקת שם'[3].

אם נסכם נאמר כך, הגמרא ביומא מבינה שהתנאים נחלקו בשאלה האם הנשימה היא המקור לחיות האדם או פעולת הלב. ראינו שלדעת ר' פפא המחלוקת אינה עקרונית כפי שהגמרא ניסתה להציגה, ובפרשנות דבריו המצמצמים של ר' פפא הבאנו ג' שיטות:

א) לשיטת כל התנאים הנשימה היא מקור החיות.

ב) פעולת הלב היא מקור החיות, אלא שהאינדיקציה לפעולתו היא הנשימה.

ג) המקור של הנשימה היא בפעולת הלב.

ניסוי הכבשים

בשנת תש"ן פנה הרב פרופסור אברהם שטינברג לגרש"ז אויערבאך לברר מהי עמדתו בשאלה האם מותו של גזע המוח נחשב כמוות הלכתי. הגרש"ז השיב כי מדברי הגמרא בערכין (ז.) משמע כי לא ניתן להגדיר את מותו של גזע המוח כמוות[4].

ההוכחה הינה מן הגמרא האומרת כי במקרה שאישה מעוברת נפטרה, בוודאי שעוברה נפטר לפניה. אולם, על פי הידוע כיום, ניתן ליילד עובר חי מאישה מעוברת שנקבע לה מוות מוחי, ומכאן שמוות מוחי אינו מוות.

לאור הסתירה בין המציאות לנאמר בגמרא, ביקש הגרש"ז לערוך ניסוי מדעי הלכתי[5] ולבדוק את השאלה הנ"ל על בעלי חיים. לצורך הניסוי נלקחו שני כבשים, לכבש הראשונה פגעו בגזע המוח וגרמו למותו, אך בזכות חיבור למכונת הנשמה הצליחו לילד את הטלה וזה מצא את מותו לאחר עשרים דקות. בניסוי השני הלכו שלב אחד קדימה והתיזו את ראש הבהמה. גם בשלב זה הצליחו לילד את הטלה, אך בניגוד לטלה הראשון הוא נשאר בריא ושלם.

לאור נתונים אלו מסקנת הגרש"ז הייתה שהטבעיים השתנו, ובזכות מכונת הנשמה ניתן לחיות חולה שגזע המוח שלו נפגע. לאור הנתונים הנ"ל הסכים הגרש"ז שהנשימה היא מקור החיות של האדם, ואת המצב של מוות מוחי הוא בחר להגדיר כגסיסה. רק בהיוודע לרופאים כי היה מוות מוחי מלא אז ניתן להגדיר את החולה למת.

חשוב להדגיש שעם כל זאת, לשיטת הגרש"ז השתלת אבירים הינה מעשה כמעט בלתי אפשרי היא כמעט בלתי אפשרית לשיטת הגרש"ז, וזאת מן הטעם הבא:

אף על פי שבעלמא אין אנו יודעים כיום להגדיר את המצב שחז"ל הגדירוהו כגוסס, אבל אדם שהרופאים קבעו שכל מוחו מת, הרי הוא כספק גוסס ולכן חלים עליו דיני גוסס. משום כך, יהיה אסור להזיזו כשהמטרה איננה לטובתו, אלא לצורך אחר. לכן, כל הבדיקות לקביעת המות המוחי שגורמות לתזוזות החולה, תהיה אסורות.

למעשה, הגרש"ז מונע את האפשרות להכריז על האדם שיש לו מוות מוחי - מת, שכן הוא לא מאפשר לבדוק את מצבו של גזע המוח[6]. אולם יש אחרונים שהתנגדו נחרצות לתפיסה כי מוות מוחי הוא רגע המוות. בניהם בעל הציץ אליעזר הסובר כי השאלה מהו רגע המוות איננה שאלה מציאותית שיש לאבחנה ע"י רופאים[7].

מציאות או השקפת עולם

בעל הציץ אליעזר (חלק יז סימן סו) סובר כי השאלה מהו רגע המוות, היא 'שאלה פילוסופית' בה דשו חכמי יוון העתיקה, ובה הכריע הרמב"ם ובעקבותיו וכל הפוסקים, וז"ל:

"גאלינוס קבע שהחיות תלוי במוח. ואריסטו סבר ההיפך שהכל תלוי בלב. ובא המורה הגדול והרופא האמיתי רבינו הרמב"ם ז"ל והכריע כדעת אריסטו שהחיות תלוי בלב, וכל עוד שיש חיות בו דין חיים על היצור הזה. ברור שלנו קובע דעת הרמב"ם ז"ל, והוא הסוף פסוק בזה לגבינו".

כפי שראינו לעיל לא כך סבר הגרש"ז שפנה אל הרופאים לברר לפניו את המציאות הפיזיולוגית, ולאחר מכן קבע את עמדתו הלכתית. עמדתו של הציץ אליעזר ברורה מסברא, הניסיון לברר את המציאות מעמיד את הפוסק בפני מבוי סתום. שכן כדי למצוא היכן עובר הקו האדם בין החיים למוות, יש לקבוע ראשית מהם אחוזי החיות המגדרים אדם חי. כיום ידוע לנו שתאים שבגוף מתקיימים זמן רב לאחר המוות המוחי הלבבי, אך ברור לכולם שלא נגדיר אדם כזה כאדם חי. שיטת הציץ אליעזר מוציאה אותנו ממבוך זה, שכן היא הופכת את השאלה מהו רגע המוות לשאלה פילוסופית.

השתלת אבירים ע"י רופא גוי

כאמור לדעת הגרש"ז במצב של מוות מוחי בשלב ראשון מוגדר האדם כגוסס, וכדי להכריז עליו כמת יש לעשות וידוא שאכן גזע המוח יצא מתפקוד. לאור זאת הבין הגרש"ז שיש להתיר ליהודי לעשות השתלת אבירים בחו"ל, וז"ל:

"בעניין השתלת אבירים, דעתי שבחו"ל בבתי חולים אשר הרופאים והחולים רובם נוכרים והם הרי מתנהגים רק לפי המדע הרפואי וחוק המדינה, ואם לפי החוק החולה נחשב למת הרי הם מיד מוציאים ממנו אבירים הצריכים להשתלות, שם מותר גם לשומר תורה ומצוות לרשום עצמו בתור לקבל השתלה".

הנימוק שנותן הגרש"ז לקבלת השתלה בחו"ל הוא מעניין ביותר. חוקי המדינה הם שמגדרים מהו רגע המוות. שיטת הגרש"ז זוקקת בירור, שכן לעניין איסור רצח ישראל ונוכרי שווים וגם בן נוח מוזהר על שפיכות דמים, ומדוע אם כן מבחין הגרש"ז בין בתי חולים בארץ ובחו"ל? יתכן כי הגרש"ז הבין שמותו של המוח אכן נחשב כמוות, אלא שמאחר וקשה לברר האם החולה הגיע למצב זה, החולה מוגדר כגוסס. בני נוח נאסרו רק על ודאי רצח, אולם כאשר מדובר במצב ספק, הולכים אנו אחר מנהג המדינה.



[2] ההחלטה מופיעה בתחומין ז תשמו, וכן באסיא חוב' מב-מג, בנספח להחלטת הרבנות הראשית נתנה הרבנות הוראת מדוקדקות לקביעת הרגע, כולל הנחיות רפואיות יש לבצע על החולה.

[3] כך גם מסביר ה'חכם צבי' (שו"ת 'חכם צבי' סימן כז):

"שהנשמה משכנה בלב אלא דלפעמים אף שהנשמה עדיין תוך הלב אין הדפיקה ניכרת בלבו, ר"ל מבחוץ על החזה מחמת רוב חולשה והלב הוא חבוי תחת החזה.... ודבר ברור מאוד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב שממנו ולצורכו היא הנשימה".

ובהמשך דבריו הוא מביא סייעתא לדברים מראשונים נוספים:

"וכ"כ הראב"ע על פסוק 'ויפח באפיו נשמת חיים', וז"ל וטעם באפיו שבהם יחיה האדם כי הם יוציאו האויר החם מחום הלב ויביאו אחר הרי מבואר שטעם היות ענין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא האויר החם מן הלב ונכנס בו אויר קר לקרר הלב ואם אין לב אין נשימה".

בדומה לכך כתב גם הכוזרי, וז"ל:

"והנפש לא תתקשר כי אם ברוח חם טבעי א"א לו בלתי מקום שיקשר כהקשר הלהב בראש הפתילה דמיון הפתילה היא הלב והלב צריך אל משך דם וכו' וכן נצטרך הלב אל הריאה והגרון והאף והקרום והמיתר המניע למיתר החזה לעבודת הנשימה להשוות מזג הלב באויר ובעשן היוצא' " (מאמר שני סי' כ"ו כ').

[4] מאמר בנושא מאת ד"ר אברהם שטיינברג, כולל תיאור מפורט יותר של הניסוי שמתואר להלן, ניתן למצוא ב-

http://www.daat.ac.il/DAAT/kitveyet/assia/kviat-2.htm

[5] ככל הידוע לי זאת אחת מן התשובות הראשונות בהם מצינו שת"פ בין פוסקים לרופאים בהערכת המציאות. תשובה דומה ישנה לר' עזריאל הלדסימר (שו"ת רבי עזריאל הילדסהיימר חלק ב - אה"ע, חו"מ ומילואים סימן נח) שנשאל בתחילת המאה העשרים, מה מעמדם הלכתי של חרשים בזה"ז, כאשר ישנם בית לחרשים ושוב לא ניתן להגדיר חרשים כחסרי דעת וכמשוללים מעמד הלכתי כשוטים.

[6] כיום בבתי חולים לא מזיזים את החולה כדי לוודא את המוות המוחי, אלא מזריקים לו חומר רדיו אקטיבי לדם. אעפ"כ עמדת הגרש"ז לאסור, וזאת משום שמצב גסיסה אין להפעיל על כל גורם חיצוני.

[7] ביחס לפסיקת הלכה ע"פ חוות דעת רפואית של הרופאים כותב הציץ אליעזר (שם): ודעת רופאים לשינוי פני הדברים ממה שקבעו לנו חז"ל הקדושים אין בהם בכדי לשנות כלל וכלל בהיות וגילוייהם ומסותיהם עומדים בניגוד לחז"ל. וזהו חוץ מה שיודעים אנו עפ"י ניסיונות רבים מקדם ומאז שקביעות הרופאים בענייני רפואה ע"פ חכמתם ותגליותיהם המה תמיד לא סוף פסוק, ומה שלפנים קבעו שזה תרופה - מציאותית, קובעים לאחר זמן מה שהיא חסרת ישע, ועוד כמזיק, והוא דבר שגם הרופאים לא מסתירים זאת, ומכריזים על כך בכמה הזדמנויות שיתכן וקרוב לודאי שכעבור כמה שנים יקבעו אחרת לפי תגליות נוספות.