שיעור 22 - השתלת איברים

  • הרב חיים נבון

השתלת איברים

קביעת רגע המוות

השאלה המשמעותית ביותר בנוגע למעמד ההלכתי של השתלות איברים היא שאלת קביעת רגע המוות. מבחינה ביולוגית המוות הוא תהליך, המסתיים במותם של כל תאי הגוף, היינו - עם הופעת סימני עיכול הבשר. אך מבחינה משפטית והלכתית, האדם נחשב מת הרבה לפני שכל התאים בגופו נחשבים מתים. מעורבים כאן שיקולים טכניים של מידע רפואי-ביולוגי, עם הכרעות משפטיות (שהרי הרופא יכול לומר שהמוח מת, אך הרב או השופט צריכים להכריע האם כשהמוח מת נחשב האדם כמת). הסוגייה היסודית בנושא זה מופיעה בגמ' ביומא:

"משנה - מי שנפלה עליו מפולת, ספק הוא שם ספק אינו שם, ספק חי ספק מת, ספק כותי ספק ישראל - מפקחין עליו את הגל. מצאוהו חי - מפקחין, ואם מת - יניחוהו" (יומא פג.).

כאשר מפנים גל אבנים מעל אדם בשבת, וחושפים את גופו של האדם, יש להפסיק את הפינוי אם מגלים שהוא מת. איזה חלק מהגוף צריך לחשוף כדי לוודא זאת?

"תנו רבנן: עד היכן הוא בודק - עד חוטמו, ויש אומרים: עד לבו[1]... אמר רב פפא: מחלוקת ממטה למעלה, אבל ממעלה למטה, כיוון דבדק ליה עד חוטמו, שוב אינו צריך; דכתיב: 'כל אשר נשמת רוח חיים באפיו'" (יומא פה.).

להלכה נפסק כמי שאמר שבודקין עד חוטמו (רמב"ם שבת ב', יט; שו"ע או"ח שכ"ט, ד). מכאן עולה שהגדרת החיים תלויה בנשימה: "מת" הוא אדם שהפסיק לנשום, ואין דרך להחזירו לנשום באופן עצמאי. אמנם, החכם צבי טען שהגדרת מוות תלויה בהפסקת פעילות הלב. הוא דן במקרה שנמצאה תרנגולת בלי לב, ועלתה שאלה האם היא טריפה. החכם צבי טען, בהיגיון רב, שתרנגולת אינה יכולה לחיות בלי לב, ועל כן ודאי שהיה לב ונעלם. אגב דיונו, הוא מחווה דעתו גם בענייננו. החולק על החכם צבי ניסה לטעון שיכולה להיות נשימה גם בלי פעילות הלב, וניסה להוכיח זאת מהגמרא ביומא, הקובעת שהנשימה היא סימן בדוק יותר מאשר הלב. החכם צבי דחה את דבריו:

"...שהנשמה משכנה בלב, אלא דלפעמים אף שהנשמה עדיין תוך הלב, אין הדפיקה ניכרת בלבו, רוצה לומר מבחוץ על החזה, מחמת רוב חולשה... ודבר ברור מאוד שאין נשימה אלא כשיש חיות בלב, שממנו ולצרכו היא הנשימה... שטעם היות עניין החיים תלוי בנשימת החוטם הוא משום שדרך החוטם יוצא האוויר החם מן הלב, ונכנס בו אוויר קר לקרר הלב, ואם אין לב אין נשימה" (שו"ת חכם צבי, סי' ע"ז).

החכם צבי טען שבמקרה של הגמרא יש פעילות לב, אלא שקשה לחוש בה, ולכן צריך לבדוק גם את הנשימה בחוטם. למעשה, מבחינה רפואית אם הלב מפסיק לפעול, המוח יתנוון, וממילא תפסיק הנשימה העצמית. אך השאלה הקשה היא בכיוון ההפוך: יש שניסו לדייק מהחכם צבי שגם במקרה שהנשימה הפסיקה אך הלב עדיין פועם, הולכים אחרי פעילות הלב, והאדם נקרא חי. וכן פסקו הציץ אליעזר והרב ווזנר (ספר אסיא ז, עמ' 152-153, 163-165). יש להעיר שהחכם צבי מסתמך על תיאור ביולוגי מוטעה לחלוטין של פעילות מערכת הנשימה.

לעומת זאת, מדברי החתם סופר משתמע כפשטות הסוגיה, שרגע המוות תלוי באופן בלעדי בהפסקת הנשימה. הקשר הדיון הוא שאלת טומאת כוהן והלנת המת. החתם סופר נשאל האם מותר לרופא העיר, שהוא כוהן, לבדוק את המתים ולאשר שמתו, כחוק המדינה. השואל נסמך על החשש שאולי לא מתו, ובדיקת הרופא תציל אותם. במהלך הדיון הוזכרה עמדתו של משה מנדלסון, שהתיר להלין את המת כמה ימים לפני קבורתו, כחוק המדינה, משום שקשה לדעת האם אכן מת. החתם סופר מחה כנגדו בתוקף, וטען שהפסקת הנשימה היא סימן בדוק ומובהק למוות:

"בספרי המאספים ובספר בכורי העתים נמצא אגרות משנת תקל"ב שהחכם רמ"ד טען להתיר איסורן של חכמי ישראל, באמרו כי רופאי זמננו אמרו שאין נודע גבול המגביל בין חיים למוות, ואי אפשר אלא בעיכול הבשר... אך הגאון מו"ה יעב"ץ מחה ליה אמוחא מאה עוכלי בעוכלא [=תקפו בחריפות]...
ונחזי אנן, הנה בלי ספק כשאמרה התורה 'כי יהיה משפט מוות והומת וכו' לא תלין וכו' כי קבור תקברנו', והעובר על זה בשום מת עובר על עשה ולא תעשה, על כרחך אז נמסר לנו שיעור מיתה, אולי היה אז מסורת מבעלי טבעיים הראשונים, אעפ"י שנשכח מרופאי זמננו, ועליהם סמכו חז"ל... או אם לא היה להם מסורת מהטבעיים, על כרחך קיבל משה רבנו ע"ה השיעור מהלכה למשה מסיני, או שסמכו עצמן אקרא 'כל אשר רוח חיים באפו', דהכל תלוי בנשימת האף, וכמבואר ביומא פה ע"א, ופסקו רמב"ם וטוש"ע...
אבל כל שאחר שמוטל כאבן דומם, ואין בו שום דפיקה, ואם אח"כ בטל הנשימה, אין לנו אלא דברי תורתנו הקדושה, שהוא מת, ולא ילינו אותו, והמטמא לו, אם הוא כהן, לוקה אחר ההתראה" (שו"ת חתם סופר, יו"ד, סי' של"ח).

מדברי החתם סופר משתמע שהקריטריון הרלוונטי הוא הפסקת הנשימה. את הפסקת פעילות הלב מזכיר החתם סופר רק כשלב משלבי המוות. החתם סופר מתייחס למקרה שהדופק נפסק לפני הנשימה, היינו - שהפסקת פעילות הלב מביאה למות המוח ולהפסקת הנשימה. לא ברור מה היה אומר במקרה הפוך, שיש דופק אך אין נשימה עצמאית. שבט הלוי (ח"ז, סי' רל"ה) והציץ אליעזר (חלק י"ז, סי' ס"ו) הבינו שהמשך הדופק מעיד לדעתו על חיים. אך היו אחרים שהבינו בדבריו שמתחשב רק בהפסקת הנשימה, וכשמזכיר שבלב אין דפיקה לפני הפסקת הנשימה, כוונתו רק לומר שלא די בהפסקת דפיקות הלב (הרב ישראלי, ספר אסיא ז', עמ' 174-175. פרופ' שטיינברג טען שאין מדבריו הוכחה לכאן או לכאן [ספר אסיא ז', עמ' 221]).

באמצע המאה העשרים הוגדר לראשונה ברפואה הכללית המושג של "מוות מוחי" - היינו, הגדרת המוות על פי הפסקת התפקוד של המוח, ולא על פי פעולת הלב והנשימה. במצב של מוות מוחי אין יכולת נשימה עצמאית, אך ניתן לשמר את הנשימה על ידי חיבור למכונת הנשמה מלאכותית. הלב יכול לפעול גם כאשר המוח מת, בתנאי שימשיך לקבל חמצן; אם ממשיכים להנשים את האדם, הוא יכול להחזיק מעמד במצב כזה עוד זמן מסוים. הטכנולוגיה המודרנית יצרה, אם כן, אפשרות להפריד בין מוות מוחי להפסקת הנשימה ופעילות הלב. כאן עולות שתי שאלות: א. האם הרגע המשמעותי לעניין קביעת המוות תלוי בלב, במוח או בנשימה? ב. האם נשימה מלאכותית ע"י מכונה, במצב שהאדם הפסיק לנשום בעצמו, נקראת נשימה לעניין זה? אם התשובה לשאלה זו היא שלילית, הרי שהשאלה הראשונה בעצם מצטמצמת: הפסקת הנשימה העצמית ומות המוח באים כאחד.

לשאלה זו השלכות לעניין השתלת איברים, משום שלצורך השתלת לב או כבד יש להוציאם מגוף התורם בעוד לבו פועם. אין מדובר באדם הנמצא בתרדמת (coma), בצמח (pvc) או במוות קליני (הפסקה זמנית של פעולת הלב, שאפשר להחזירה ע"י החייאה). האיבר נלקח רק מאדם אשר גזע המוח שלו מת.

הרב משה פיינשטיין נשאל בדבר השתלת לב פעמים מספר. בתחילה אסר באופן חמור השתלת לב, כשהוא נסמך על שני נימוקים: שיקול עקרוני בדבר קביעת רגע המוות, וכן חשש מסכנותיו הקשות של הניתוח ומחוסר התועלת שלו:

"מה שאומרים הרופאים שסימני חיות ומיתה הוא בהמוח, שאם לפי השערותיהם אין המוח פועל פעולתו - הוא כבר נחשב למת, אף שעדיין הוא נושם[2]...
האמת ודאי שלא זה שפסק המוח לפעול הוא מיתה, דכל זמן שהוא נושם הוא חי, רק זה שפסק המוח לפעול פעולתו הוא דבר שיביא למיתה שיפסוק לנשום. ואפשר כיוון שעדיין הוא חי שאיכא מיני סמים בעולם, מהידועים לאינשי או שעדיין אינם ידועים, שיעשו שהמוח יחזור לפעול פעולתו... שלכן פשוט שההורגו הוא רוצח וחייב מיתה" (אגרות משה יו"ד ב, סי' קמ"ו).

"שתילת הלב שהתחילו הרופאים לעשות בזמן האחרון הוא רציחת שתי נפשות ממש, שהורגין בידיים את מי שלקחו ממנו הלב, כי עדיין הוא חי, לא רק על פי דיני התורה שנמסר לנו חשיבות מיתה, אלא אף לדברי הרופאים, שיש מהם שמגידים האמת אומרים שעדיין הוא חי, אבל מצד רשעותם אין חוששים לחיוּת זה שלו, שהוא רק חיי שעה ואף חיי ימים. וגם הורגים בידיים מחיים ממש של הרבה שנים ולפעמים אף עשרות בשנים את החולה במחלת הלב, כי ידוע שהרבה חולי הלב מאריכין הרבה ימים ושנים, ובזה שנוטלין ממנו לבו ומשתילים בו לב של איש אחר, הא כולם מתו בזמן קצר, רובן בזמן של שעות, וקצתם מתו בימים מועטים. ואף האחד שבאפריקא, שעדיין אף שעברו ערך שישה חודשים הוא חי, כבר הסכימו לפי מה ששמעתי שאי אפשר לו לחיות. ופלא אף על המלכויות שבכל המדינות, שמניחין לרופאים הרשעים לרצוח שתי נפשות בכל פעם, מאחר שרואין כבר שאף אחד אינו חי מזה, היה להם לענוש אותם כרוצחים גמורים" (אגרות משה יו"ד ב, סי' קע"ד).[3]

"אבל באתי בזה כי ביררנו הדבר, וחתני הרה"ג מוהר"ר משה דוד טענדלער שליט"א ראה גם כל הזשורנאלן שבענייני רפואה, שליכא שום שינוי לטוב אפילו לפני זה ששתלו בו, שלא נראה מי שחי איזו שנים, ואף אלו החודשים שהוא חי הם חיים של ייסורים ומכאובות וצריך לרופאים. ובמדינתנו ארצות הברית דאמעריקא אסרו זה, לבד מדינה אחת הנקרא סטייט, שהתירו לרופא אחד שחושבין אותו לגדול ביותר, והוא בלא טעם, אך אומות העולם אין חוששין לרציחה. וכן הרבה מלוכות אסרו זה מטעם שהוא רציחה בלא תועלת, ולכן שקר אמרו הרופאים שהוטב המצב לעניין החולה שנשתל בו, ואדרבה, יש לענוש את הרופאים שעושין זה בחיוב רוצחים במזיד, כי גם הם יודעים שלא הוטב כלל" (אגרות משה חו"מ ב, סי' ע"ב).[4]

לגבי השיקול המעשי, המציאות השתנתה מאוד בעשרים השנים האחרונות. בשנות השמונים הומצאה תרופה המונעת את דחיית האיבר המושתל, וכיום לגבי רוב רובם של המושתלים, כ90- אחוזים, ניתוח ההשתלה מאריך את חייהם.

עדיין נותרה השאלה העקרונית, לגבי קביעת רגע המוות של התורם. אך גם בנקודה הזו שינה האגרות משה את דעתו, כפי שעולה משתי תשובות. בתשובה הראשונה, שנכתבה בשנת תשל"ו (1976) ואינה עוסקת בהשתלות איברים (אלא בניתוק אדם ממכונת הנשמה), קובע האגר"מ שנשימה מלאכותית ע"י מכונה אינה נחשבת נשימה לעניין קביעת המוות:

"איכא חולים גדולים שלא יכלו לנשום, והניחו הרופאים בפיהם מכונה שנושם על ידי זה, שעל ידי המכונה הא שייך שינשום אף שהוא כבר מת, דנשימה כזו הא לא מחשיבו כחי. הנה אם לא ניכר בו בעניינים אחרים עניין חיות, שנראה כלא מרגיש בכלום, אף לא בדקירת מחט, וכהא שקורין קאמא, כל זמן שהמכונה עובדת עבודתה אסור ליטול מפיו, דשמא הוא חי ויהרגוהו בזה; אבל כשפסקה מלעבוד, שנחסר העקסינזען (=החמצן) שהיה שם, לא יחזירו לפיו עוד הפעם עד עבור זמן קצר כרבע שעה, שאם אינו חי כבר יפסיק מלנשום וידעו שהוא מת.
אבל זהו באינשי שנחלו בידי שמים באיזו מחלה שהיא. אבל באלו שהוכו בתאונת דרכים (בעקסידענט על ידי הקארס) ועל ידי נפילה מחלונות וכדומה, שאירע שעל ידי התכווצות העצבים באיזה מקומות הסמוכים להריאה ולכלי הנשימה אינם יכולין לנשום, וכשיעבור איזה זמן שינשומו אף רק על ידי המכונה יתפשטו מקומות הנכווצים ויתחילו לנשום בעצמם, שאלו אף שאין יכולין לנשום בעצמן, וגם לא ניכרין בהם ענייני חיות אחרים, אפשר שעדיין אינם מתים.
וכיוון שאתה אומר שעתה איכא ניסיון שרופאים גדולים יכולין לברר על ידי זריקת איזו לחלוחית בהגוף על ידי הגידים לידע שנפסק הקשר שיש להמוח עם כל הגוף... שאם כן יש לנו להחמיר באלו, שאף שאינו מרגיש כבר בכלום, אף לא על ידי דקירת מחט, ואף שאינו נושם כלל בלא המכונה, שלא יחליטו שהוא מת עד שיעשו בדיקה זו, שאם יראו שיש קשר להמוח עם הגוף, אף שאינו נושם, יתנו המכונה בפיו אף זמן גדול, ורק כשיראו על ידי הבדיקה שאין קשר להמוח עם הגוף, יחליטו על ידי זה שאינו נושם למת" (אגרות משה יו"ד ג, סי' קל"ב).

מתשובה זו עולים שלושה יסודות חשובים: א. אדם שאינו יכול לנשום באופן עצמאי נחשב כמת אף שמונשם על ידי מכונה (אם אין בו שאר סימני חיים). חתנו של האגר"מ ועורך התשובה, הרב שבתאי רפפורט, העיד שמדובר גם במקרה שהלב עדיין פועם.[5] וכן העיד גם בנו של בעל האגרות משה, הרב דוד פיינשטיין.[6] ב. אם יש אפשרות שבעתיד תחזור אליו אפשרות הנשימה העצמאית נחשב כחי. בכך פותר הרב פיינשטיין בעיה קשה, שהרי הרבה פעמים נפסקת הנשימה מסיבות צדדיות, ועדיין אפשר להציל את האדם. וודאי אם נאמר שנשימה ע"י מכונה אינה נחשבת כנשימה לעניין זה, קשה לומר שכל מי שאינו נושם בעצמו נחשב כמת, שהרי פעמים רבות אפשר להצילו! אפשר לתרץ ולומר שהנשימה היא רק סימן לחיים, והמגדיר הוא המוח. אך צריך עיון בזה, שהרי ספק האם חז"ל ידעו על מרכזיותו של המוח. ר' משה קובע שהנשימה אינה רק סימן לחיים, אלא היא הגדרת לחיים; אלא שאם עדיין אפשר להחזיר את הנשימה, נחשב כחי. ג. בימינו האינדיקציה לאפשרות חזרת הנשימה היא מות המוח. כלומר, אף שהקריטריון המשמעותי הוא נשימה, מות המוח הוא הסימן הבדוק לאפשרות חזרת נשימה עצמאית.

אך בתשובה זו האגרות משה מתחשב בשיקולים של מוות מוחי רק לחומרה. בתשובה מאוחרת, שנכתבה בשנת תשמ"ה (1985), מכריע האגר"מ חד-משמעית להסתמך על מוות מוחי גם לקולא:

"למעשה, כפי ששמעתי מחתני הרב הגאון מוהר"ר משה דוד טענדלער שליט"א, הערכאות קיבלו רק את הגדרת המוות שהיא גם צודקת לדינא, הגדרה שקוראים לה רופאים "הארבערד קריטיריא", שנחשב ממש כ"נחתך ראשו", ר"ל, של החולה, שכאשר מתקיימים תנאי הארבערד המוח כבר ממש מתעכל ר"ל. והנה אף שהלב עדיין יכול לדחוף לכמה ימים, מכל מקום כל זמן שאין להחולה כוח נשימה עצמאית נחשב כמת, וכדביארתי בתשובתי באגרות משה יו"ד ח"ג סימן קל"ב" (אגרות משה יו"ד ד, סי' נ"ד).[7]

הגרש"ז אוירבך טען שהאגר"מ לא דיבר כאן על השתלת איברים אלא רק על ניתוק ממכונת הנשמה, ואסור לקחת מן החולה איברים לפני שפסקה גם פעולת הלב:

"הואיל ובש"ס ופוסקים לא נזכר כלל עניין של מוות מוחי, ובעיקר מפני זה שלא נראה כלל לעיניים וגם לא ברור עד כמה שהבדיקה היא כבר באמת מוחלטת, לכן צריכים עדיין לחכות עד שפעימת הלב תיפסק לגמרי ולהמתין אח"כ עוד חצי דקה, ורק אז, אם הגוף מונח כאבן דומם, דינו ממש כמת לכל דבר" (הגרש"ז אוירבך, ספר אסיא ז', עמ' 148ג).

בהמשך כתב שאולי אף המתנה של חצי דקה אינה מספיקה, ויש להמתין יותר (שם, עמ' 148ד).

הרב רפפורט השיב על דבריו, וטען שלדעת האגר"מ ניתוק ממכונת הנשמה כמוהו כרציחה בידיים, ואינו רק סילוק מונע, ואם התיר ניתוק ממכונת הנשמה, התיר גם לקיחת איברים (שם, עמ' 148ז).

הרב ווזנר, בעל שו"ת שבט הלוי, העלה עוד נימוק לאסור, אך זהו נימוק פילוסופי-תיאולוגי, ולא הלכתי צרוף:

"מאוד לבי מהסס אם מותר בכלל הטיפול הרפואי מצד היתר רפואה של תורה, 'ורפא ירפא' - מכאן שניתן רשות לרופא לרפאת… אבל השתלת לב (או כבד), שהיא פעולה נגד מציאות בריאת האדם, ושינוי גמור במעשה בראשית, להעביר אברי הנפש מאדם לחברו נגד השגחת הבורא בבריאת האדם, מי התיר להם לעסוק בזה. איברא מצד זה לא היה ביכולתי להכריע, אם לא שדעת הגדולים ברור שיש כאן עסק של רציחת נפשות" (הרב ש' ווזנר, ספר אסיא ז', עמ' 165).

הרב ווזנר טוען שהקב"ה התיר לנו לעסוק ברפואה, אך לא התיר רפואה על ידי "שינוי גמור במעשה בראשית", כגון השתלות איברים. קשה קצת להבין נימוק זה, כי אפשר לראות גם הזרקת אנטיביוטיקה כשינוי מעשה בראשית. לא מצאנו שחכמי ישראל התקוממו נגד חידושים רפואיים משום טיעון זה.

יש להעיר עוד שבהשתלת עור וכו' יש גם בעיית איסורי הנאה באיברי מת, וכן בעיית ביזיון המת, אך בעיות אלו - שיש לדון בפתרונות המוצעים להן - אינן שייכות בהשתלת לב וכבד, משום שיש בהם פיקוח נפש.

ניתן לשלוח תגובות או שאלות למחבר, בכתובת:
[email protected]



[1] גרסה אחרת: עד טבורו.

[2] פרופ' א' שטיינברג (ספר אסיא ז', עמ' 223-224) העיר שמדברי האגר"מ משמע שלא דיווחו לו על העובדות הרפואיות כהווייתן, שהרי מוות מוחי נקבע רק לאחר הפסקת הנשימה. וכן לגבי טיעונו להלן העיר פרופ' שטיינברג, שמוות מוחי נקבע כשאין שום סיכוי לשקם את המוח. ואם תאמר שמא ימציאו שיטה להחיות מוח מת, אפשר לטעון שמא ימציאו שיטה כזו גם להחייאת לב מת.

[3] תשובה זו נכתבה בשנת 1968, חצי שנה לאחר השתלת הלב הראשונה, שהתבצעה בדרום אפריקה.

[4] תשובה זו נכתבה בשנת 1978.

[5] ספר אסיא ז', עמ' 144.

[6] ספר אסיא ז', עמ' 147.

[7] המכתב המקורי הודפס בספר אסיא ז', עמ' 148.