יומא | דף פה | ספק שבת אחרת

מלבד הרובד העיוני, לסוגיה זו ישנה חשיבות פרקטית רבה מאוד בנוגע לשאלה האם וכיצד ניתן להשתיל איברים מהמת, בדגש על המורכבות המיוחדת הנדרשת במצב של השתלות לב. בראש ובראשונה, הגדרת רגע המוות הינה הגדרה פילוסופית עם השלכות בתחומים מעשיים רבים. עקרונית, מדובר על הפסקה בלתי הפיכה של החיים כולם ולא רק על הפסקת פעולה של איבר אחד. לכן, יכול להיות שאיבר מסוים מוגדר כמת, אך עדיין האדם יהיה בחיים ויוגדר כחי. לחילופין, יכול גם להיות, שאיבר מסוים (כמו שערות) ימשיך לחיות לאחר שנקבע כי האדם עצמו הוא מוגדר מת. למעשה, מדובר בהפסקה חיות בלתי הפיכה של כלל האורגניזם.

בניסיון להגדיר את רגע המוות בצורה מדויקת, נשתברו קולמוסים רבים לאורך ההיסטוריה. נושא זה היה מוקד לפולמוס עם השלכות מעשיות רבות בתקופות שונות. נציג כאן את ההגדרות עם השלכותיהן המעשיות:

א. קביעת מוות לבבי – מצב של העדר דופק היקפי; העדר לחץ הדם; העדר קולות לב ונשימה; במצב זה בדיקת א.ק.ג (ECG) מראה שהלב נמצא במצב א-סיסטולה.

חשוב להבין שבמידה ונמצא אדם שהלב שלו עונה להגדרת 'מוות לבבי', כבר לא ניתן להשתיל את ליבו - כיוון שלאחר הפסקת תיפקדו הלב אי אפשר לבצע השתלת לב; מאידך, ברור שאסור להוציא את הלב מהאדם "החי" כל עוד הוא פועם. על כן, אם נתייחס למוות לבבי כמגדיר את מות האדם יהיה ניתן להשתיל רק איברים שניתן להשתיל אותם לאחר הפסקת כל תפקוד לבבי.

ב. קביעת מוות מוחי – מדובר במוות נוירולוגי; גזע המח או רוב חלקיו מתים, במצב זה 'סכום מדד ההכרה' הוא מינימאלי (לדוג': בסכום המאופיין כ'סכום 3' מדובר על מצב של תרדמת עמוקה או מוות), במצב זה הגירוי עצבי הנו שלילי ויש לכלול בו אף בדיקות רישום פעולות החשמלית במח (EEG).

במידה ונגדיר את המוות על פי 'המוות המוחי' - אדם המוגדר במצב של 'מוות קליני', זאת אומרת אדם שהתפקודים הנוירולוגים פסקו לגמרי אך הוא מחובר למכונות המתחזקות את גופו, ליבו וריאותיו, יוגדר כמת. במצב זה, כלל ניתן להשתיל את כלל האיברים של האדם ובכלל זה גם השתלת לב, שהרי הלב עדיין פועם במצב זה.

בסוגייתנו מדובר על הגדרת 'פיקוח נפש' בהקשר של צום יום הכיפורים – למעשה, הנידון הוא מי צריך יהיה לצום ומי יהיה פטור או אף אסור יהיה לו לצום משום שיסכן בכך את חייו; בהקשר זה נאמר שבכל ספק נפשות דוחים את השבת. מדובר בכך שבמידה ואדם נמצא בסכנה או בספק סכנה, יש להצילו אף נדרש לשם כך לבצע פעולות שאסורות מבחינה הלכתית בשבת – לחלל את השבת.

בכדי להבין את העיקרון עליו מדובר, חשוב לדייק בדברי המשנה; בתחילה נאמר שכאשר יש ספק, קיימת החובה לחלל את בשבת בכדי להציל את האדם. אולם, כאשר התברר שלא ניתן עוד להצילו אין להמשיך לחלל את השבת. בגמרא למדים ממשנה זו שאף אם ברור לנו שהאדם הנזקק לעזרתנו לא יחיה אלא 'חיי שעה', עדיין יש לחלל את השבת ולעשות כל שנוכל בכדי להצילו.

הרמב"ם בפירוש המשנה קובע את הדרך בה ניתן לדעת האם האדם חי או מת; לדבריו, במקרה שהייתה מפולת ואדם נקבר תחתיה חובה לחפור אף בשבת על מנת להצילו, ואף על פי כן במידה וכאשר הגיעו לאפו של האדם ונמצא שהוא כבר לא נושם, יש להפסיק את חילול השבת, משום שעל פי דעתו מדובר באדם שנפטר. נראה, אם כך, שעל פי הרמב"ם הגדרת אדם כחי או כמת נעשית על פי הנשימה.

המקור להגדרה זו של הרמב"ם היא מדברי הגמרא בסוגייתנו:

תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו, ויש אומרים: עד לבו.

על פי הגמרא, במקרה המדובר של המפולת – כאשר אנו רוצים לקבוע האם האדם אליו הגיעו חי או, לדעה האחת בודקים את חוטמו – האם אותו אדם נושם, ולדעה השנייה בודקים את ליבו.

באופן כללי, יש לברר את הסיבה בגינה מובאות שתי דעות בנוגע לפרוטוקול קביעת המוות, וכן יש לברר כיצד לנהוג הלכה למעשה. לדעת רוב הפוסקים, ההבנה היא שהדעה השנייה הובאה בכדי שנשמע את כל הדעות הקיימות, אולם הדעה הקובעת היא הראשונה וזו שמובאת בשם 'ויש אומרים' לא מובאת להלכה.

רבי יצחק בן יעקב אלפסי (רי"ף יומא ה' ע"א), רבנו אשר בן יחיאל (רא"ש יומא פרק ח' ט"ז) והרמב"ם (הלכות שבת פ"ב הי"ט) פסקו שקביעת המוות נעשית על פי הנשימה. באופן זה, פסק רבי יוסף קארו להלכה (שולחן ערוך, אורח חיים, סימן שכט סעיף ד). אף לא אחד מהפוסקים הזכיר את 'טבורו' של האדם כאיבר שיש לקחת אותו בחשבון כשקובעים מותו של אדם; בוודאי שלא הוזכר האיבר 'לבו' .

על פי הגדרות אלו, קשה מאוד להגדיר את האדם 'כמת' מבחינה הלכתית במצב של מוות מוחי, בו למעשה הלב ממשיך לפעום – הא.ק.ג מראה שיש דופק, והאדם עדיין נושם באמצעות מכונת ההנשמה, כלומר, לקבל את העובדה שמשום שאיבר אחד מת - המח, לכן כל האורגניזם מוגדר כמת איננה משימה קלה מבחינה הלכתית.

לנקודה זו, שמוות מוחי ללא מוות של שאר האברים מגדיר מוות, ישנה ראיה מהמשנה במסכת אוהלות, נאמר שם שאדם או בע"ח אינו מטמא אלא רק ממתי שהוא מת ממש – אדם או בע"ח גוסס לא נחשב כמת. אולם, במקרה שבו נערף הראש, אף אם יש אברים שעדיין זזים, מכל מקום אותו אדם (או בע"ח) שנערף ראשו – מטמא; הסיבה לכך היא ההבנה שבמקרה זה ההגדרה הברורה היא שהאורגניזם בכלליותו נחשב למת. לכן, זנב לטאה שממשיך לזוז אף לאחר שנחתך ראשה אינו מגדיר חיות כלל; שכן, יכולה להתקיים פעילות עצבית אף לאחר המוות. למעשה, מקור זה מגדיר מוות מוחי על פי המשנה ומכאן אף למדים שאין דרישה של בדיקת פעילות הלב.